利用者負担が高額になったとき 高額介護（介護予防）サービス費 同じ月に利用したサービスの利用者負担分の合計額が高額になり，自己負担上限額を超えた場合は，申請により，超えた分が「高額介護（介護予防）サービス費」として後から支給されます。 ※函館市の窓口に「高額介護（介護予防）サービス費支給申請書」の提出が必要です。 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書の様式ダウンロードはこちら 【令和３年７月３１日まで適用】 区分 自己負担上限額 生活保護の受給者または老齢福祉年金の受給者で世帯全員が市民税非課税の方 １５，０００円 世帯全員が市民税非課税で，課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方 １５，０００円 世帯全員が市民税非課税で，第２段階以外の方 ２４，６００円 市民税課税世帯の方 ４４，４００円 市民税課税世帯で現役並み所得相当の方 ４４，４００円 ※「現役並み所得相当」とは「同じ世帯６５歳以上で課税所得１４５万円以上の方がおり，同じ世帯の６..